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質問 1 氏名※
質問 2 ふりがな※
質問 3 性別 男性 女性
質問 4 年齢※
質問 5 現在は※ 中学１・２年 中学３年 中学卒業 高校１年在学 高校２年在学 高校３年在学 高校１年中退 高校２年中退 高校３年中退
質問 6 上記に当てはまらない場合
質問 7 郵便番号※
質問 8 住所※
質問 9 電話番号
質問 10 FAX番号
質問 11 E-mail※
質問 12 希望コース※ 普通コース 情報コース 音楽コース 美術コース
質問 13 希望通学地※ 高崎 日暮里 小山 八王子 川崎 新小岩
質問 14 通信欄